Haagse diversiteit
De studentenpopulatie van de Haagse hogeschool is even divers als die van de stad zelf. Ook binnen onze opleiding HBO-V hebben we te maken met een enorme veelheid aan etnische, culturele en religieuze achtergronden en overtuigingen. Die uit zich tijdens de lessen en op stage in een verscheidenheid aan gedragingen, in meer of minder subtiele verschillen in verbale en non-verbale communicatiestijlen, en in verschillen in de weging door docenten en werkbegeleiding van studiegedrag, leerhouding, motivatie en andere, specifiek verpleegkundige competenties op het vlak van attitude. Deze diversiteit is een prachtige, maar zeker geen eenvoudige uitdaging in de vormgeving van het Haagse verpleegkunde onderwijs. Dit heeft niet in de laatste plaats te maken met binnen de beroepsgroep bestaande, dominante beelden van wat een goede verpleegkundige is en zou moeten zijn.
Veerkracht
Binnen de beroepsgroep wordt veel gesproken over de veerkracht van verpleegkundigen, en over de wijze waarop zij zich kunnen verhouden tot de heersende tijds- en werkdruk, tot de vaak dwingende organisatorische en beleidsmatige eisen die aan hun werk worden gesteld. Factoren die het alledaagse werk van verpleegkundigen sterk bepalen en die in toenemende mate ertoe leiden dat verpleegkundigen te kampen krijgen met burn-out verschijnselen, of op een bepaald moment zelfs besluiten om een ander vak te kiezen. Veel waardevolle voorstellen en suggesties ter vergroting van die veerkracht worden gedaan, zoals meer kennis op het gebied van organisatie en beleid, en als tegenhanger van deze protocollaire, regel- en verantwoordingscultuur het ontwikkelen van een grotere morele sensitiviteit.
Wat daarbij opvalt is dat hoe meer er wordt geprobeerd om dergelijk tegenwicht te bieden, des te explicieter er een appèl wordt gedaan op de motivatie van individuele verpleegkundigen, om ooit voor dit werk te hebben gekozen. De twintigste Anna Reynvaanlezing, getiteld Veerkracht in turbulente tijden, die Cynda Rushton op 31 mei jl. in de Stadsschouwburg in Amsterdam gaf, is daarvan een exemplarisch voorbeeld. Met gepassioneerde toon appelleerde zij herhaaldelijk aan die intrinsieke motivatie, waarbij zij blindelings leek te veronderstellen dat deze voor alle aanwezigen dezelfde is.

Dogma
Een dogma is te omschrijven als een fundamenteel uitgangspunt van bijvoorbeeld een religie, een ideologie of een andersoortige organisatie. Vanwege de centrale plek en functie die een dogma binnen een organisatie of groep – bijvoorbeeld een beroepsgroep – heeft, wordt de status ervan door niemand betwist.
De religieuze en ideologische connotatie die aan het begrip dogma kleeft, in combinatie met het ontbreken van wetenschappelijke onderbouwing, maakt dat ‘dogmatisch’ vandaag de dag eerder als een verwijt dan als een positieve waardering wordt ervaren. Dat geldt te meer in organisaties en groepen die hun uiterste best doen om te professionaliseren, wat tegenwoordig alles te maken lijkt te hebben met ‘onderbouwd’ en ‘evidence based’. Dit neemt echter niet weg dat veel groepen en organisaties hun visies (op bijvoorbeeld de kern van het vak) op een dergelijk gedeeld en vanzelfsprekend uitgangspunt baseren.
Misschien wel het meest vanzelfsprekende dogma binnen de verpleegkundige beroepsgroep heeft te maken met wat wel de “oorspronkelijke inspiratie van verpleegkundigen” wordt genoemd. In menig studieboek, artikel, blog en opiniestuk, en bovendien vrijwel overal waar verpleegkundigen samenkomen om het over hun vak te hebben, wordt van dit dogma gebruikgemaakt, wordt het ingezet als gemeenschappelijk baken in de zoektocht naar meer professionele autonomie en een eigen identiteit, zonder dat de inhoud ervan ooit concreet wordt beschreven of benoemd.
Daar horen uitspraken bij als: “zorgverleners die zich elke dag weer realiseren waarom ze voor dat prachtige vak hebben gekozen,” en “de professionele zorg lijkt weggedreven te zijn van de oorspronkelijke inspiratie.” Vanuit antropologisch oogpunt is dit uitermate boeiend, omdat het voor de relatieve buitenstaander – die ik ben – in eerste instantie een volstrekt raadsel is waar dit over gaat. Bovendien is het opmerkelijk, want in veel beroepen is het motief of belang van mensen om zich erin te begeven juist uiterst veelzijdig.
Uit de vele gesprekken die ik naar aanleiding van mijn observaties met studenten, verpleegkundigen en collega’s heb gevoerd (over hun keuze om verpleegkundige te worden) blijkt inderdaad dat een aantal zich heel duidelijk herkent in die oorspronkelijke inspiratie, er zelfs een sterk gevoel bij heeft dat raakt aan de eigen motieven. Mensen helpen, iets voor mensen betekenen is de uitleg die daar voornamelijk bij wordt gegeven. Maar daarnaast zijn er ook verpleegkundigen die heel andere motieven hebben, zoals baangarantie, interesse in het menselijk lichaam, uitgeloot bij geneeskunde, de dynamiek van het werk, een vader of moeder die verpleegkundige is, God of Allah dienen, etc. Tot slot is er een groot aantal onder hen dat geheel geen feeling heeft met dergelijke woorden, dat het lastig vindt om hun beweegredenen in dat soort termen te vatten, of om daar überhaupt woorden aan te geven.
Gezien de actuele ontwikkelingen in het vak is het waarschijnlijk dat hier in de nabije toekomst nog andere motieven aan kunnen worden toegevoegd, zoals leiderschap, de zorg meer evidence based maken, of zelfs zoiets vreemds als carrière of succes.
Het is hier nu niet de plaats of mijn wens om het dogma als zodanig te ontkrachten. Wat in elk geval blijkt is dat binnen de verpleegkundige beroepsgroep eveneens sprake is van een veelheid aan motieven. Op grond daarvan is het gerechtvaardigd te betwijfelen of het ook een geschikt middel is om onze studenten – in hun diversiteit – mee aan te spreken en te motiveren voor de studie en voor het beroep. Een diversiteit die bovendien niet is te vatten in termen van etniciteit, cultuur en religie alleen, maar die ook gaat over of je man of vrouw bent in de zorg, over je SES en überhaupt over wie je bent en hoe je jezelf begrijpt als individu, als lid van een gemeenschap en als onderdeel van een groter geheel, met inbegrip van al je persoonlijke overtuigingen, intenties, ideeën, twijfels, vragen en aarzelingen.
En als we in ons onderwijs inclusiviteit nastreven, wat we op de Haagse zeker doen met een lectoraat Inclusive education, dan is het onze verantwoordelijkheid om ook op dit basale niveau rekenschap af te leggen voor onze uitgangspunten, door deze kritisch te onderzoeken.
Daarom willen we onze studenten geen motivatie op de mouw spelden, een symbolische erkenning van echtheid, een soort onderscheiding die – klakkeloos uitgedeeld – de zinvolle onderscheiden juist uitvlakt. Wat wij daarentegen willen is onze toekomstige verpleegkundigen in de gelegenheid stellen om zelf vorm te geven aan hun motivaties, doordat we ze helpen deze te onderzoeken, opdat ze deze gaandeweg hun studie en ook daarna nog, in overeenstemming met hun eigen overtuigingen en achtergronden, leren formuleren.
Zorgverlener
Het dogma dat hier ter discussie staat ligt ingebed in een veel breder vocabulaire, waarvan men zich van oudsher tot op heden binnen de beroepsgroep bedient. Daar horen woorden bij als zorg verlenen, zorg geven, zorg bieden en zorg dragen. Deze werkwoorden zijn stuk voor stuk verbonden met hun diakonesse origine, en aan die oorspronkelijke inspiratie waar eerder al sprake van was. De verpleegkundige is als het ware het vehikel van die zorg, zorg die gewicht heeft en die zij met dienende toewijding draagt, uit overtuiging of van nature.
Het moet geweldig zijn om dit te voelen en vanuit dat besef verpleegkundige te zijn. Maar er vandaag de dag van uitgaan dat de binnenwereld van iedere verpleegkundige in de basis zo is gevormd, terwijl het beroep zich in rap tempo professionaliseert in termen van wetenschappelijkheid, competenties en rollen, waardoor het de laatste decennia meer en meer is losgezongen van zijn kerkelijke herkomst, dat is op z’n zachtst gezegd niet realistisch.
Zorgvrager
Daar komt bij dat ook de rol van de zorgvrager in het zorgproces is veranderd. In ieder geval op papier in de vorm van wetgeving en zorgbeleid, en in de praktijk – voor steeds meer mensen, maar nog lang niet voor iedereen – door de brede beschikbaarheid van informatie en kennis, en een toegenomen mondigheid. Het moderne woord “zorgproces” spreekt wat dit betreft boekdelen. Zorg is niet iets wat iemand primair in zich heeft of draagt, maar iets wat zich buiten onszelf afspeelt. Het is een waarneembaar proces met verschillende belangen, intenties en doelen, dat geanalyseerd en geoptimaliseerd kan worden, en waarbinnen de levensvisie, wensen, voorkeuren en ervaringen van de zorgvrager een steeds grotere rol gaan spelen. En in dat beeld is minder dan voorheen ruimte voor dienende, altruïstische, maternalistische verpleegkundigen die hun zorg over een patiënt uitstorten, want gezamenlijke besluitvorming, overleg en samenwerking zijn daar de sleutelwoorden.
Onderzoekend vermogen
Ondertussen is er sinds 2009 een ander fenomeen in het HBO onderwijs geïntroduceerd, namelijk het onderzoekend vermogen van studenten. “In onze moderne samenleving is het cruciaal dat hbo-bachelors over een onderzoekend vermogen beschikken dat leidt tot reflectie, tot evidence-based practice en tot innovatie (Kwaliteit als opdracht, HBO raad, 2009)”. Onderzoekend vermogen behelst zowel een onderzoekende houding, het vermogen om kennis uit onderzoek van anderen toe passen, als ook het zelf kunnen doen van onderzoek (Andriessen, 2014). Dit vermogen maakt, net als zorg verlenen en dragen, aanspraak op die binnenwereld van studenten: zij dragen iets in zich, een vermogen dat mettertijd groeit, dat in het kader van “een leven lang leren” eigenlijk alsmaar blijft groeien, maar dat op bepaald moment voldoende tot wasdom is gekomen om in de praktijk te worden benut.
Er is veel discussie over de status en de bedoeling van dit vermogen, binnen het onderwijs, maar ook onder verpleegkundigen in de alledaagse zorgpraktijk. Op veel plekken weet men niet goed wat ermee aan te vangen, met die verse HBO’ers die een soort van ongedefinieerde superkracht bezitten, in reactie waarop deze jonge professionals zich op dit punt vaak onzeker voelen en het vermogen daardoor liever in hun mouw houden.
Maar het centrale probleem met onderzoekend vermogen, specifiek voor verpleegkundigen, is wel dat het in de vorm van een intrinsieke eigenschap onverenigbaar lijkt te zijn met de oorspronkelijke inspiratie. Want terwijl die oorspronkelijke inspiratie het juist moet hebben van nabijheid en zo min mogelijk afstand, tot de zorgvrager en tot jezelf, is voor goed gebruik van je onderzoekend vermogen nu juist een gezonde mate van distantie essentieel. Een innerlijk schisma is het effect, zwei Seelen wohnen in einer Brust! Zowel in de inborst van de individuele verpleegkundige, als in die van de beroepsgroep als geheel. In de kern heeft dit veel weg van de eeuwenoude discussie tussen geloof en rede, tussen religie en wetenschap, met twee kampen die ieder een eigen taal en wereldbeeld hebben.
Onderzoekend vermogen is een idee en een uitdaging voor het hele HBO. En het is aan iedere opleiding afzonderlijk om er een passende vorm aan te geven, die aansluit op de behoeften van studenten en op de specifieke beroepspraktijk. Voor de verpleegkunde opleiding betekent de integratie van onderzoekend vermogen in de opleiding en in het beroepsprofiel een symbiose van tegenstellingen. Dat vereist een andere manier van denken, van benaderen en van omgaan met middelen als kennis en vaardigheden.
Context
Halverwege 2017 publiceerde de RVS (Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving) haar rapport Zonder context geen bewijs. Over de illusie van evidence based practice in de zorg (RVS 2017). De raad betogen daarin dat wat in de zorg doorgaat voor bewijs, vaak helemaal niet zo onomstotelijk vaststaat, zeker niet als je kijkt naar de manier waarop onderzoeken op dit vlak vaak worden verricht, en wat de status van het bewijs is binnen de wetenschapstheoretische ladder van bewijsvoering. Mede op grond van deze visie op bewijs, adviseert zij een omwenteling in het denken over de rol die evidence in de alledaagse praktijk speelt, in de waarde die er als zodanig aan wordt toegekend, en in de wijze waarop evidence in de praktijk wordt ingezet.
De RVS pleit voor Context Based Practice. Dat wil zeggen dat de praktijk niet op evidence gebaseerd dient te zijn (wat EBP suggereert en wat volgens de raad dus een illusie is), maar dat de betreffende context waarin zorg plaatsvindt, de concrete zorgpraktijk, de basis is voor wat wordt gedaan. Dit betekent dat in dit geval verpleegkundigen de wensen, voorkeuren en ervaringen van zorgvragers, de setting waarin de zorg plaatsvindt en de expertise, meningen en visies van professionals, als uitgangspunt moeten nemen voor een antwoord op de vraag hoe te handelen. Vervolgens wordt ter ondersteuning gekeken naar de beschikbare evidence. Een bekend gevaar van EBP in de zorg is namelijk dat als de evidence op de voorgrond staat, deze de wensen, voorkeuren en ervaringen van de zorgvrager en diens systeem reduceert tot slechts meningen en naar de achtergrond verdringt.
Zorg maken
In ons onderwijs aan de Haagse HBO-V leiden we onze studenten zoveel mogelijk op volgens het principe van context based practice. Dit doet een appèl op de creativiteit van studenten, op hun vermogen om het spel met de werkelijkheid aan te gaan (Bourdieu, [..]). Studenten moeten leren hoe ze een goede inschatting van een situatie kunnen maken, zodat ze vanuit de bestaande context de situatie zo goed mogelijk leren vormgeven. Daarvoor is het noodzakelijk dat we studenten leren kijken. Wat zien ze allemaal om zich heen, en welke betekenis geven zij aan hetgeen ze hebben geobserveerd? En om andere perspectieven mee te nemen in hun overwegingen is het van belang dat ze daarover het gesprek aan kunnen gaan. Ook moeten ze leren om, op basis van hetgeen die context hen vertelt, keuzen te maken over de juiste middelen. Dat is een heel andere benadering dan met je klinische en wetenschappelijke kennis een situatie binnenstappen en deze naar je hand zetten.
Binnen dit vocabulaire van vormgeving, creativiteit en spel spreken we in Den Haag over het werk van verpleegkundigen als ‘zorg maken’. ‘Zorg maken’ betekent het vormgeven van zorg, het betekent samenwerken in en vanuit de alledaagse context, het is activerend en bewust van grenzen en verantwoordelijkheden.
‘Zorg maken’ impliceert reeds het nemen van regie over een situatie, veel meer dan bij zorg verlenen ooit het geval kan zijn, het betekent actief, samen met de zorgvrager en diens naasten, de situatie – zoveel als wenselijk en mogelijk – met behulp van de beschikbare middelen te kneden en te vormen, waarin ook ruimte is voor verpleegkundig leiderschap à la Lalleman. Competenties als “heeft oog voor de zorgvrager en diens systeem” liggen reeds in hun werkwijze besloten. Het zijn geen kundigheden meer die ze ook moeten leren beheersen.
Om dit beter mogelijk te maken is het voor verpleegkundigen nodig om het dogma van de onderdanige dienstbaarheid van weleer af te schudden. Het is veel te kwetsbaar en niet opgewassen tegen de wijze waarop de zorg vandaag de dag is georganiseerd. Het kan enkel leiden tot gedeelde smart en slachtofferschap.
En van de andere kant: in de verpleegkundige praktijk wordt méér evidence sinds een aantal jaren beschouwd als het juiste middel om de beroepsgroep weerbaarder te maken. Maar deze eenzijdige reactie om de strenge, dwingende normen voor kwaliteit het hoofd te bieden, die zich vanuit emancipatorisch oogpunt ook nog eens te ongegeneerd aan artsen meet, is op zijn beurt veel te krampachtig.
In ‘zorg maken’ is het onderzoekend vermogen goed vertegenwoordigd en te integreren. Om zorg in een bepaalde context te kunnen maken is nieuwsgierigheid naar die context een voorwaarde, net als het willen delen van kennis en inzichten. Zorg verlenen is wat dit betreft te veel gericht op de individuele verpleegkundige, die bovendien niet per se nieuwsgierig hoeft te zijn: zij heeft wat zij te bieden heeft immers al in zich.
Bovendien stelt het ze veel beter in staat om zelf, naar eigen beste inzichten en met respect voor de diversiteit en verschillen, te onderzoeken waarom ze dit vak hebben gekozen, waardoor hun motivatie ook meer intrinsiek is dan wanneer deze dogmatisch voorondersteld wordt. En dit neemt niet weg dat in het kader van ‘zorg maken’ evengoed ruimte is voor verpleegkundigen die het vak ooit hebben gekozen om mensen te helpen. Maar dan niet onkritisch, omdat het zogenaamd volledig in lijn ligt met de dienende kern van het beroep, maar onder voortdurende begeleiding van de vraag “hoe dan?”.
‘Zorg maken’ is geen antwoord op alle uitdagingen binnen de verpleegkunde, maar het maakt onze studenten en daarmee de verpleegkundigen van de toekomst wel een beetje antifragieler, om een mooi woord van Nassim Taleb te gebruiken. Het zorgt ervoor dat ze beter in staat zijn om de chaos en wanorde van de alledaagse praktijk het hoofd en ook het hart te bieden. Uiteindelijk gaat ‘zorg maken’ over plezier hebben in je werk, over samen aan iets bouwen, trots kunnen zijn op je beroep en eer ontlenen aan wat je hebt gedaan. Dat leidt automatisch tot betere zorg.